Trastornos Depresivos

Los Trastornos depresivos forman parte de los Trastornos del estado ánimo y son afecciones clínicas severas caracterizadas por presentar tristeza de intensidad o duración suficiente que terminan afectando nuestro bienestar, nuestra interacción social, nuestro apetito y deseo sexual e interfiere en el funcionamiento de nuestro día a día y en ocaciones, disminuye el interés o placer por realizar actividades de la vida diaria.

Fuente: Imagen tomada de Pnterest, 2019.

Esto va más allá de sentirse triste por algunos días, los Trastornos depresivos son distintos a las variaciones habituales del estado de ánimo y las respuestas emocionales a los problemas de la vida diaria; puede convertirse en un problema serio por ser de larga duración e intensidad, causa sufrimiento, altera nuestras actividades y en el peor de los casos, puede llevar al suicidio. La depresión es la principal causa de discapacidad en el mundo afectando principalmente a mujeres.

Estos padecimientos afectan a más de 300 millones de personas alrededor del mundo, cada año se suicidan cerca de 800,000 personas y el suicidio es la segunda causa de muerte entre los jóvenes de 15 a 29 años. Más de la mitad de las personas que sufren algún trastorno depresivo, no recibe tratamiento por falta de recursos y de personal médico capacitado, recibiendo una evaluación clínica inexacta, además de la estigmatización social que sufren.

Los síntomas pueden incluir:

  • Sentirse triste, vacío, desesperanzado o abandonado.
  • Pérdida de interés en actividades favoritas.
  • Aumento o pérdida del apetito.
  • Problemas de sueño (no poder dormir o dormir demasiado).
  • Sentirse muy cansado y falta de energía.
  • Sentirse sin esperanzas, irritable, ansioso, culpable inútil u odio a sí mismo.
  • Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.
  • Dolores de cabeza, calambres o problemas digestivos.
  • Ideas de muerte o suicidio.
  • Dificultad para concentrarse o recordar detalles.
  • Movimientos lentos o rápidos.

Estos trastornos pueden ser causados por muchas cosas, incluyendo factores genéticos (herencia familiar), biológicos (desajustes bioquímicos en el cerebro asociados a los neurotrasmisores o por una alteración en la función neuroendócrina), ambientales y factores psicosociales. La depresión puede comenzar a cualquier edad, pero suele empezar en la juventud o en adultos jóvenes. Existen casos donde la depresión puede ser desencadenada por un hecho estresante o infeliz vivido o puede ser una combinación de varios factores como alcoholismo o drogadicción, afecciones como cáncer o dolor crónico a largo plazo, situaciones o hechos estresantes como pérdida de trabajo, divorcio o fallecimiento de una pareja u otro miembro de la familia, o aislamiento social.

Dependiendo del número y de la intensidad de los síntomas, los episodios depresivos pueden clasificarse como leves, moderados o graves:

  • Depresión grave (depresión mayor). Los síntomas severos interfieren con nuestras habilidades para trabajar, dormir, estudiar, comer y disfrutar la vida; un episodio puede ocurrir una vez en la vida de una persona o padecer varios de ellos.
  • Trastorno moderado (distímico o distimia). Los síntomas duran mucho tiempo (2 años o más) pero son menos graves que los de la depresión grave.
  • Depresión leve. Es similar a la depresión grave y distimia, pero los síntomas son menos graves y pueden durar menos tiempo.

El término depresión, normalmente se utiliza para referirse a cualquiera de los Trastornos depresivos, sin embargo, se pueden clasifican según los síntomas específicos:

Trastorno depresivo mayor

Fuente: Imagen tomada de Pnterest, 2019.

Se caracteriza por la aparición de uno o varios episodios depresivos de mínimo dos semanas, generalmente comienza durante la adolescencia o cuando se es un adulto joven y quienes la padecen, pueden experimentar fases de estado de ánimo normal entre las fases depresivas que pueden durar meses o años. 

Se clasifica dentro de los episodios unipolares puesto que no hay fases de manía y puede producir problemas muy serios si no se trata manera eficaz. Algunos de los síntomas son:

  • Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días.
  • Pérdida de interés en las actividades que antes eran gratificantes.
  • Pérdida o aumento de peso y/o apetito.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Baja autoestima.
  • Problemas de concentración y problemas para tomar decisiones.
  • Sentimientos de culpabilidad o inutilidad excesiva.
  • Pensamientos suicidas.
  • Agitación o retraso psicomotores casi todos los días normalmente observado por otras personas (no informado por la misma persona).
  • Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

Para ser diagnosticado con este tipo de depresión, se deben presentar cinco o más de los síntomas anteriores durante dos semanas, uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo y/o pérdida de interés o capacidad para sentir placer.

Existen dos tipos de depresión mayor que son:

  • Depresión con episodio único. Causado por un acontecimiento único en la vida.
  • Depresión recidivante. Aparición de síntomas depresivos en dos o más episodios en la vida de las personas; la separación entre cada episodio debe ser de al menos dos meses.

Trantorno depresivo persistente

También conocido como distimia, depresión crónica o continua. Se trata de un estado de ánimo depresivo que normalmente inicia durante la adolescencia, la duración de los episodios varía entre los dos años hasta décadas; a lo largo de ese período de tiempo, puede tener momentos de depresión mayor junto con épocas en las que los síntomas son menos graves. Esta categoría consolida trastornos anteriormente llamados trastorno depresivo mayor crónico y trastorno distímico.

Los afectados con este trastorno pueden presentarse como personas negativas, pesimistas, sin sentido del humor, pasivos, oscuros, introvertidos, hipercríticos consigo mismos y quejumbrosos de los demás; es más probable que las personas que lo padecen, tengan ansiedad subyacente, abusen de sustancias o presenten trastornos de la personalidad (como trastorno de personalidad de tipo límite).

Para ser diagnosticado con este tipo de depresión, las personas deben haber tenido un estado de ánimo depresivo la mayor parte del día durante 2 años y presentar dos o más de los siguientes síntomas:

  • Falta o exceso de apetito.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Baja energía o fatiga.
  • Baja autoestima.
  • Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
  • Sentimientos de desesperanza.

La Depresión mayor y el Trastorno depresivo persistente, pueden incluir uno o más especificadores que describen manifestaciones adicionales durante un episodio depresivo:

Fuente: Imagen tomada de Pnterest, 2019.
  • Angustia con ansiedad. Las personas se sienten tensas e inquietas, tienen dificultad para concentrarse porque se preocupan, tienen miedo de que algo terrible pueda suceder o sienten que pueden perder el control de sí mismos.
  • Características mixtas. Las personas pueden tener menos de tres síntomas maníacos o hipomaniacos (como estado de ánimo melancólico elevado, grandiosidad, mayor locuacidad de lo habitual, fuga de ideas, disminución del sueño). Las personas pierden el placer en casi todas las actividades o no responder a estímulos placenteros, se sienten abatidos y desesperanzados, culpa excesiva o inapropiada, se despiertan temprano en la mañana, presentan retraso o agitación psicomotriz y anorexia o pérdida de peso significativa.
  • Atípico. El estado de ánimo de las personas mejora temporalmente en respuesta a acontecimientos positivos y presentan uno o dos de los siguientes síntomas: reacción exagerada a la crítica o el rechazo percibido, sensación de parálisis aplomada (una sensación de pesadez, por lo general en las extremidades), aumento de peso o aumento del apetito e hipersomnia.
  • Psicótico. Las personas presentan delirios y/o alucinaciones; las ideas delirantes se relacionarse con cometer pecados o crímenes imperdonables, albergar trastornos incurables o vergonzosos o ser perseguidos; las alucinaciones pueden ser auditivas (oír voces acusatorias o condenatorias) o visuales. Cuando sólo se describen voces, debe considerarse cuidadosamente para ver si son verdaderas alucinaciones.
  • Catatónica. Las personas presentan retraso psicomotriz intenso, participan excesivamente en una actividad sin sentido y/o se retraen; algunas gesticulan o imitan el habla (ecolalia) o el movimiento (ecopraxia).
  • Inicio del periparto. El inicio es durante el embarazo o dentro de las 4 semanas después del parto, puede identificarse características psicóticas donde el infanticidio se asocia con estos episodios psicóticos que implican alucinaciones que les ordenan matar al bebé o delirios de que ideas el niño está poseído.
  • Patrón estacional. Los episodios ocurren en un momento determinado del año, con mayor frecuencia en otoño o invierno.

Otros trastornos depresivos especificados o no especificados

Los conjuntos de síntomas con características de un Trastorno depresivo que no cumplen todos los criterios para otros trastornos depresivos, pero que causan malestar clínico significativo o deterioro del funcionamiento se clasifican como otros trastornos depresivos (especificados o no especificados).

Se caracteriza por tener períodos recurrentes de disforia (una emoción desagradable o molesta, como la tristeza, estado de ánimo depresivo, ansiedad, irritabilidad o inquietud; es lo opuesto a la euforia) combinados con menos de cuatro de los otros síntomas depresivos que duran más de dos semanas. Las personas que los presentan, no cumplen con los criterios para ser diagnosticados con otros trastornos del ánimo (como depresión breve recurrente) u otros períodos de depresión que duran más tiempo, pero no incluyen suficientes síntomas para ser diagnosticado con otro trastorno depresivo.

Trastorno disfórico premenstrual

El Trastorno disfórico premenstrual (TDP) se caracteriza por tener síntomas depresivos que ocurren una semana antes de la menstruación y desaparecen después de menstruar; implica síntomas de desánimo y ansiedad que están relacionados con el ciclo menstrual, con inicio en la fase premenstrual y un intervalo libre de síntomas después de la menstruación. Los síntomas deben estar presentes durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el pasado año.

Las manifestaciones son similares a las del síndrome premenstrual pero son mas intensas, causando malestar clínicamente significativo y/o notable deterioro de la actividad laboral o social. El trastorno puede comenzar en cualquier momento y puede empeorar a medida en que la menopausia se acerca y termina después de ella.

Para que se diagnostique este trastorno, las mujeres deben presentar cinco de los siguientes síntomas una semana antes de la menstruación, deben parar a los pocos días después de su inicio y son mínimos o nulos en la semana después de la menstruación:

  • Notables cambios de ánimo (repentina tristeza o ganas de llorar).
  • Irritabilidad o furia o aumento de los conflictos interpersonales.
  • Estado de ánimo muy depresivo, sensación de desesperanza y pensamientos de desvalorización personal.
  • Marcada ansiedad, tensión o nerviosismo.
  • Disminución de interés en las actividades habituales.
  • Dificultades para concentrarse.
  • Baja energía o fatiga.
  • Marcado cambio en el apetito, atracos o antojos de alimentos específicos.
  • Hipersomnia o insomnio.
  • Sentimiento de que las cosas nos superan o que está fuera de control.
  • Síntomas físicos como hipersensibilidad en los senos o hinchazón, dolor articular o muscular, distensión abdominal y aumento de peso.

Trastorno depresivo debido a otra enfermedad

Existen factores de riesgo directamente relacionados con otras enfermedades, por ejemplo, algunas afecciones como el Parkinson y los derrames cerebrales, que causan cambios en el cerebro; en algunos casos, estos cambios pueden tener una función directa en la depresión, donde la ansiedad y el estrés relacionados con la enfermedad, pueden desencadenar síntomas de depresión. La depresión es frecuente en las personas con enfermedades crónicas como cáncer, enfermedad coronaria, diabetes, epilepsia, esclerosis múltiple, derrame cerebral, Alzheimer, VIH o SIDA, Parkinson o artritis reumatoide.

Los síntomas de la depresión pueden presentarse después de un diagnóstico clínico reciente, pero desaparecen en la medida en que la persona se adapta o se trata la enfermedad; en otros casos, ciertos medicamentos que se usan para tratar la enfermedad pueden provocar depresión, la cual puede continuar, aunque la salud física mejore. Las personas con depresión y otras enfermedades tienden a tener síntomas más graves de ambas enfermedades y tal vez tengan más dificultad para adaptarse a sus enfermedades y mayores costos médicos que aquellas sin depresión. Aún no es claro si el tratamiento de la depresión cuando hay otra enfermedad puede mejorar la salud física, sin embargo, es importante buscar tratamiento.

Las personas con depresión tienen un mayor riesgo de presentar otros problemas médicos, por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, diabetes, derrames cerebrales, Alzheimer u osteoporosis. También es probable que la depresión aumente el riesgo de enfermedades físicas, por ejemplo, presentan signos de mayor inflamación, cambios en el control de los latidos del corazón y la circulación de la sangre, anomalías en las hormonas del estrés o cambios metabólicos típicos en personas con riesgo de diabetes.

Es necesario informar a nuestros médicos sobre todos los tratamientos o medicamentos que estemos recibiendo, incluso el tratamiento para la depresión, pues esta información puede ayudar a evitar problemas de interferencia entre los diferentes medicamentos. La recuperación de la depresión toma tiempo, pero puede mejorar nuestra calidad de vida, aun cuando se tenga otra enfermedad física.

Trastorno depresivo inducido por sustancias/fármacos

Fuente: Imagen tomada de Pnterest, 2019.

Algunos fármacos, como los corticoides, algunos beta-bloqueantes, el interferón, la reserpina, también pueden producir trastornos depresivos; el abuso de algunas sustancias de uso recreativo (como el alcohol o anfetaminas) también pueden provocar o acompañar la depresión; los efectos tóxicos o la abstinencia pueden provocar síntomas depresivos transitorios.

Debido a que en algunas sustancias el estado de abstinencia puede aparecer con retraso, el inicio de la alteración del estado de ánimo puede ocurrir hasta 4 semanas después del abandono de la sustancia. Por su parte, es importante acudir al médico para determinar si un tratamiento es el causante de algún trastorno depresivo mientras se sigue un tratamiento médico; por ejemplo, los síntomas maníacos que provoca un tratamiento con litio no serán diagnosticados como Trastorno depresivo inducido por sustancias, pues es probable que el litio provoque episodios parecidos a la manía.

Depresión posparto

Muchas mujeres se sienten algo deprimidas después de tener un bebé, pero la verdadera depresión posparto es más intensa, incluye síntomas de Depresión mayor y puede ocurrir poco después del parto. Este tipo de depresión puede presentarse hasta un año más tarde de que la mujer haya dado a luz, aunque es habitual que ocurra dentro de los primeros tres meses después del parto.

Algunas de las causas de la Depresión postparto son las siguientes:

  • Cambios a nivel corporal del embarazo y el parto (debido al cambio hormonal).
  • Cambios en las relaciones laborales y sociales.
  • Tener menos tiempo y libertad para sí misma.
  • Cambios el ciclo sueño-vigilia debido al nacimiento.
  • Preocupaciones acerca de su capacidad para ser una buena madre.

Trastorno afectivo estacional

El Trastorno afectivo o estacional (TAE o SAD en inglés) ocurre con mayor frecuencia durante el otoño e invierno y desaparece durante la primavera y el verano, muy probablemente debido a la falta de luz solar. Los síntomas son muy parecidos a los que se presentan en otros tipos de depresión:

  • Desesperanza.
  • Aumento del apetito con aumento de peso.
  • Aumento del sueño (el poco sueño es más común con otras formas de depresión).
  • Menos energía y capacidad para concentrarse.
  • Pérdida de interés en el trabajo y otras actividades.
  • Movimientos lentos.
  • Aislamiento social.
  • Tristeza e irritabilidad.
Fuente: Imagen tomada de Pinteres, 2019.

También existe otra variante de este Trastorno y que lo sufren algunas personas en verano, sus síntomas incluyen:

  • Falta de apetito.
  • Pérdida de peso.
  • Insomnio.
  • Irritabilidad y ansiedad.
  • Inquietud.

Depresión mayor con características psicóticas

Sucede cuando una persona padece de depresión con una falta de contacto con la realidad (psicosis). A diferencia de los demás tipos de depresión, se caracteriza por la presciencia de síntomas psicóticos: alucinaciones y/o delirios que alteran cualitativamente el modo en el que se percibe la realidad.

Trastorno afectivo bipolar o depresión maníaca

Este trastorno es conocido también como Trastorno bipolar, sucede cuando la depresión se alterna con manía (anteriormente se conocía como maniacodepresión) y se caracteriza por episodios maníacos y depresivos separados por intervalos con un estado de ánimo normal, es decir, existen altibajos extremos; los episodios maníacos se caracterizan por tener un estado de ánimo elevado o irritable, hiperactividad, flujo verbal inagotable y desordenado, autoestima excesiva y disminución de la necesidad de dormir.

El Trastorno bipolar es una patología seria y no debe confundirse con un estado inestabilidad emocional; la depresión es uno de los síntomas de este trastorno, pero este es un tipo de enfermedad mental distinto.

El tratamiento requiere de estabilizadores de humor (como el litio), así como un acompañamiento profesional a través de la psicoterapia y la atención al entorno familiar de los pacientes.

Los síntomas depresivos pueden incluir:

  • Sentimientos persistentes de tristeza.
  • Sentimiento de desesperanza o desamparo.
  • Baja autoestima.
  • Sensación de ineptitud.
  • Culpabilidad excesiva.
  • Deseos de morir.
  • Pérdida de interés en las actividades habituales o que antes se disfrutaban.
  • Dificultad en las relaciones.
  • Perturbación del sueño (por ejemplo, insomnio, hipersomnia).
  • Cambios del apetito o del peso.
  • Disminución de la energía.
  • Dificultad para concentrarse.
  • Disminución de la capacidad de tomar decisiones.
  • Pensamientos suicidas o intentos de suicidio.
  • Molestias físicas frecuentes (dolor de cabeza, dolor de estómago, fatiga).
  • Intentos o amenazas de escaparse del hogar.
  • Hipersensibilidad ante el fracaso o el rechazo.
  • Irritabilidad, hostilidad, agresión.

Los síntomas maníacos pueden abarcar:

  • Autoestima exagerada.
  • Menor necesidad de descanso y sueño.
  • Mayor distracción e irritabilidad.
  • Excesiva participación en actividades placenteras y de alto riesgo que pueden provocar consecuencias dolorosas, como un comportamiento provocativo, destructivo o anti-social (promiscuidad sexual, conducción imprudente, abuso del alcohol y de drogas).
  • Aumento de la locuacidad (por ejemplo aumento en la velocidad del habla, cambios rápidos de tema, intolerancia a las interrupciones).
  • Sentimientos de excitación o de euforia.
  • Marcados cambios de estado de ánimo, por ejemplo inusitadamente feliz o tonto, extrañamente enojado, agitado o agresivo.
  • Mayor deseo sexual.
  • Mayor nivel de energía.
  • Escaso sentido común en personas sensatas.

Diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico de los Trastornos depresivos se basa en la identificación de los signos y síntomas, acompañado de criterios clínicos (DSM-5) y hemogramas, estudios de electrolitos y tirotrofina, vitamina B12 para descartar trastornos físicos que puedan producir depresión. Para poder diferenciar los Trastornos depresivos de los cambios de ánimo normales, debe existir angustia significativa o deterioro en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes de nuestra vida.

Existen varios cuestionarios para el examen de detección que ayudan a provocar algunos de los síntomas de depresión, sin embargo, no pueden usarse únicamente para el diagnóstico; una serie de preguntas cerradas específicas ayudan a determinar si los pacientes tienen los síntomas que requiere el DSM-5 para el diagnóstico de depresión mayor. La gravedad se determina por el grado de dolor y discapacidad (físico, social, ocupacional) y también por la duración de los síntomas. Un médico debe preguntar sobre cualquier pensamiento o planes de dañarse a sí mismos o a los otros, cualquier amenaza o intento de suicidio y otros factores de riesgo. Los problemas físicos coexistentes, los trastornos por abuso de sustancias y de ansiedad agravan el cuadro.

Los Trastornos depresivos deben diferenciarse de la desmoralización y la pena u otros trastornos mentales (como el Trastorno de ansiedad) pues pueden imitar u oscurecer el diagnóstico. A veces aparecen varios trastornos y debe diferenciarse la Depresión mayor, que es un trastorno unipolar, y el Trastorno bipolar. En personas adultas, la depresión puede manifestarse como demencia depresiva (antes llamada seudodemencia), que produce muchos de los signos y síntomas de la demencia (retraso psicomotor y disminución de la concentración).

Puede ser difícil diferenciar los trastornos depresivos crónicos, como la distimia, de los trastornos por abuso de sustancias, sobre todo porque pueden coexistir y contribuir entre ellos; los trastornos físicos también deben excluirse como causas de los síntomas de depresión. El hipotiroidismo a menudo causa síntomas de depresión y es frecuente entre los ancianos; el Parkinson puede manifestarse con síntomas que se parecen a la depresión (pérdida de energía, pérdida de expresividad, escasez de movimiento). Se requiere un examen neurológico minucioso para excluir otros trastornos.

Tratamiento

La depresión leve puede ser tratada con medidas generales y psicoterapia pues los síntomas pueden desaparecer espontáneamente.

Fuente: Imagen tomada de Pnterest, 2019.

La depresión moderada o grave se trata con fármacos, generalmente acompañados de psicoterapia y a veces con terapia electroconvulsiva. Las personas con ideas suicidas, en particular cuando carecen de apoyo familiar, requieren hospitalización, al igual que los que tienen síntomas psicóticos o están físicamente debilitados.

En personas con trastornos por abuso de sustancias, los síntomas depresivos se resuelven a los pocos meses de interrumpir el consumo de las sustancias, el tratamiento antidepresivo es mucho menos probable que sea eficaz mientras continúa el abuso de sustancias.

Si un trastorno físico o la toxicidad de un fármaco causan el trastorno depresivo, el tratamiento primero debe dirigirse al trastorno subyacente, sin embargo, si hay dudas o si los síntomas son incapacitantes, puede ayudar una prueba terapéutica con un antidepresivo o un fármaco regulador del estado de ánimo.

Hasta que la mejora comience, un médico puede requerir ver a los pacientes una vez por semana o cada 15 días para darles el apoyo, la educación necesaria y para controlar su evolución. Las personas y su familia y/o amigos pueden estar preocupados o sentirse avergonzados por la idea de tener un trastorno mental, por ello es necesario tomar en cuenta que la depresión es un trastorno médico grave causado por alteraciones biológicas, que requiere un tratamiento específico, que la mayoría de las veces es un problema autolimitado, que el pronóstico con tratamiento es bueno y que no refleja ningún defecto del carácter.

  • Psicoterapia. Las terapias cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, son eficaces en personas con Trastorno depresivo mayor, tanto para el tratamiento de los síntomas agudos como para disminuir la probabilidad de recaída. Las personas con depresión leve, suelen tener mejor pronóstico, pero la magnitud de la mejora es mayor en las personas con depresión más grave.
  • Terapia farmacológica. Existen varias clases de fármacos y medicamentos que pueden ser utilizados para tratar la depresión. La elección del medicamento puede depender de la respuesta previa a un antidepresivo específico; los ISRS son los fármacos de primera elección, aunque son eficaces en los casos típicos, ciertas propiedades los hacen apropiados para determinados pacientes. Sus efectos son visibles tras tomarlos por varias semanas y entre sus efectos secundarios se encuentran dolor de cabeza, náuseas, malestar estomacal, dificultad para dormir y nerviosismo, ansiedad o inquietud y problemas sexuales. Se debe tener cuidado con este tipo de tratamiento, especialmente con los medicamentos antidepresivos a los que se les ha agregado la “advertencia de caja negra”, pues pueden hacer que algunas personas, en especial aquellas que se pusieron inquietas/ansiosas cuando empezaron a tomar el medicamento y antes de que este comenzara a hacer efecto, tengan pensamientos suicidas o cometan intentos de suicidio. Los medicamentos más comunes son los siguientes:
  • Terapia electroconvulsiva (TEC). La Depresión suicida grave, la Depresión con agitación o retraso psicomotor, la Depresión delirante y la Depresión durante el embarazo, pueden ser tratados con este tipo de terapias si los medicamentos no han funcionado; los pacientes que dejan de comer también pueden necesitar este tipo de terapias para impedir la muerte; es eficaz para la depresión psicótica.
  • Fototerapia. Esta terapia es mejor conocida por sus efectos sobre la depresión estacional, aunque tiene la misma eficacia para la depresión no estacional. El tratamiento puede administrarse en casa con 2,500 a 10,000 lux a una distancia de 30 a 60 cm durante 30 a 60 min/día; en personas que se levantan tarde, la fototerapia es más eficaz por la mañana y a veces se complementa con 5 a 10 min de exposición entre las 3 pm y las 7 pm; mientras que en personas que se levantan temprano, la fototerapia es más eficaz entre las 3 pm y las 7 pm.

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